پوشش هزینه ویزیت و دارو در بیمه تکمیلی

 

هدف از خرید بیمه تکمیلی، جبران هزینه های درمان و دارو بوده و به طور معمول برخورداری از بیمه پایه برای پوشش هزینه ها کافی نمی باشد. شرکت های متفاوتی خدمات بیمه تکمیلی را ارائه داده که باید توضیح داد انواع بیمه های تکمیلی انفرادی، گروهی و خانوادگی، هزینه های دارو و ویزیت را تحت پوشش قرار می دهد.

 

افراد پیش از خرید انواع بیمه تکمیلی با این سوال که پوشش هزینه ویزیت و دارو در بیمه تکمیلی چقدر است، مواجه شده و پرسش هایی در ارتباط با لیست داروهای تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی و بیمه های تکمیلی مطرح می کنند. در پاسخ باید توضیح داد که داروهای پر مصرف مانند استامینوفن جزو داروهای تحت پوشش نبوده و همچنین میزان پوشش غالبا توسط شرکت بیمه کننده تعیین می شود.

 

در این مقاله به بررسی جزئیات پوشش هزینه ویزیت و دارو در بیمه تکمیلی، لیست داروهای تحت پوشش بیمه تکمیلی و سقف تعهدات پرداخته خواهد شد. افراد از طریق مطالعه این مطلب موفق به بررسی لیست داروهای تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی شده و با نحوه دریافت خسارت از شرکت بیمه آشنا خواهند گشت. لیست مدارک لازم برای ثبت تقاضای جبران خسارت در انتهای مقاله آمده و جزئیات مربوطه شرح داده خواهد شد.

پوشش ویزیت و دارو در بیمه تکمیلی

هزینه ویزیت و خرید داروهای متفاوت تا حدودی بالا بوده و گاهی اوقات افراد موفق به پرداخت مبالغ لازم نمی شوند. به همین دلیل افراد از بیمه های متفاوت مربوط به درمان استفاده کرده تا هنگام بیماری دغدغه مالی نداشته باشند. با این حال میزان پوشش هزینه ویزیت و دارو در بیمه های پایه کم بوده و برای دریافت خدمات رضایتبخش تر، نیاز به خرید بیمه تکمیلی است. منظور از هزینه ویزیت، تعرفه معاینه توسط پزشک عمومی و متخصص یا فرد دارای فوق تخصص بوده و معمولا شرکت بیمه تکمیلی بخشی از هزینه این ویزیت ها را پرداخت می کند.

 

در پاسخ به این سوال که پوشش ویزیت و دارو در بیمه تکمیلی به چه صورت می باشد، باید اظهار داشت که اغلب بیمه های تکمیلی هزینه ویزیت و دارو را مورد پوشش قرار داده اما بیمه شونده باید درصدی از مبالغ را به عنوان فرانشیز پرداخت کند. به منظور کسب اطلاعات دقیق تر در خصوص این که سقف پوشش هزینه ویزیت و دارو در بیمه تکمیلی چقدر است، باید با شرکت های ارائه دهنده خدمات ارتباط برقرار نمود. بیمه تکمیلی غالبا علاوه بر پوشش هزینه ویزیت و دارو، هزینه تزریقات و دریافت خدمات اورژانسی بدون بستری را تحت پوشش قرار می دهد. 

 

بیمه تکمیلی انواع متفاوتی از جمله بیمه تکمیلی انفرادی، خانوادگی، گروهی و سازمانی داشته که میزان پوشش ها بر اساس نوع بیمه خریداری شده و میزان حق بیمه پرداختی تعیین می شود. در خصوص لیست داروهای تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی باید توضیح داد که هزینه اغلب داروهای مجاز، تحت پوشش انواع بیمه های پایه قرار گرفته اما برای کاهش خسارت باید از خدمات بیمه تکمیلی استفاده نمود. همچنین باید توجه داشت که داروهای بدون نسخه OTC تحت پوشش قرار نمی گیرند.

حتما بخوانید: ثبت نام بیمه تکمیلی

داروهای تحت پوشش بیمه تکمیلی

پیش از بررسی این که پوشش هزینه ویزیت و دارو در بیمه تکمیلی چقدر است، باید به کسب اطلاعات در خصوص انواع داروهای تحت پوشش بیمه تکمیلی پرداخت. داروها به طور کلی به دو دسته موارد بدون نسخه و موارد نیازمند نسخه تقسیم شده که به گروه اول OTC نیز گفته شده و این قرص ها یا شربت ها معمولا ارزان قیمت بوده و پر مصرف می باشند.

 

تعداد داروهای بدون نسخه 79 مورد بوده و برای مثال یکی از قرص های OTC قرص سرماخوردگی است. داروهایی که امکان تهیه آن موارد بدون نسخه وجود دارد، در لیست داروهای تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی قرار نگرفته و همچنین تحت پوشش بیمه تکمیلی واقع نشده و به صورت آزاد قابل خرید می باشند. باید توجه داشت که طبق قوانین اگر پزشک مصرف داروی بدون نسخه را برای کودک زیر 12 سال تجویز کند، از طریق ارائه نسخه به شرکت بیمه می توان هزینه داروی OTC را دریافت نمود. سایر داروهایی که خرید آنان مستلزم ارائه نسخه به داروخانه است، به سه دسته مجزا تقسیم شده که این موارد عبارت اند از:

 

داروهای عمومی

 

داروهای آزاد

 

داروهای تخصصی

 

قرص ها، شربت ها و سایر داروهای عمومی در لیست داروهای تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار گرفته اما سقف تعهدات هر شرکت با شرکت دیگر تفاوت دارد. اشخاص می توانند هنگام خرید بیمه تکمیلی، درخواست تحت پوشش قرار گرفتن موارد آزاد و تخصصی را نیز بیان کرده تا متحمل خسارت کمتری شوند. معمولا برای خرید قرص آزاد یا تخصصی، می بایست پرونده درمانی داشت. همچنین برخی از شرکت های بیمه تنها هزینه داروهایی را پرداخت کرده که مصرف آن، مورد تایید پزشک قرار گیرد.

 

شرایط خرید انواع بیمه های تکمیلی متفاوت بوده و برخی از شرکت های بیمه هزینه کلیه داروهای ایرانی و خارجی را پرداخت می کنند، در حالی که بعضی از شرکت ها تنها هزینه داروی ایرانی را پرداخت نموده و در صورت خرید موارد خارجی، هزینه داروی معادل ایرانی را به عنوان خسارت واریز می نمایند. شایان ذکر است که قرص، شربت یا سایر موارد خارجی باید از داروخانه های ایران تهیه شده تا تحت پوشش قرار گیرند.

 

داروهای مورد تایید وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو جزو موارد تحت پوشش بوده و هر دارویی که توسط بیمه پایه پوشش داده می شود، تحت پوشش بیمه تکمیلی نیز قرار می گیرد. در حال حاضر تعداد موارد مجاز و تحت پوشش 1900 الی 2000 دارو است. به طور معمول ابتدا شرکت بیمه پایه بخش اندکی از هزینه دارو را پرداخت نموده و در ادامه بیمه تکمیلی میزان باقیمانده را واریز می کند. معمولا بیمه گذار نیز باید بخشی از مبالغ را پرداخت نماید که به آن مبلغ، فرانشیز گفته می شود.

بیشتر بخوانید: دوره انتظار بیمه تکمیلی

 

سقف تعهدات بیمه درمان برای پوشش ویزیت و دارو

سقف تعهدات بیمه درمان برای پوشش ویزیت و دارو در بیمه نامه درج شده و برای خریدار یا بیمه گذار قابل بررسی می باشد. امکان ارائه اطلاعات دقیق در این خصوص وجود نداشته زیرا شرکت های بیمه بسیاری مشغول فعالیت بوده که هر یک انواع مختلفی از خدمات را ارائه می دهند. هر شرکت می تواند برخی از استثناهای خاص را برای جبران خسارت در نظر گرفته که لیست موارد را در بیمه نامه یا سایت خود درج می نماید. 

 

نوع بیمه خریداری شده، شرکت بیمه و میزان حق بیمه جزو عوامل تاثیر گذار در تعیین میزان پوشش هزینه ویزیت و دارو در بیمه تکمیلی می باشند. پیش از خرید خدمات از شرکت ها می توان سوال پوشش هزینه ویزیت و دارو در بیمه تکمیلی چقدر است را مطرح کرده و اطلاعات لازم را در این خصوص کسب نمود.

 

منظور از سقف تعهدات بیمه درمان برای پوشش ویزیت و دارو این است که شرکت بیمه تنها یک میزان خسارت معینی را جبران کرده و اگر بیمار نیاز به داروی بیشتری داشته باشد، می بایست آن مورد را به شکل آزاد خریداری کند. برای مثال اگر سقف تعهدات یک شرکت 1 میلیون تومان باشد، امکان تقاضای جبران خسارت بیشتر از حد تعیین شده وجود نخواهد داشت. یک لیست حدودی از سقف تعهدات در زیر آورده شده است.

 

کمترین میزان پوشش هزینه ویزیت و دارو توسط شرکت های بیمه تکمیلی	بیشترین میزان پوشش هزینه دارو و ویزیت
100 هزار الی 200 هزار تومان	1 میلیون الی 10 میلیون تومان

 

لازم به ذکر می باشد که شرکت های بیمه علاوه بر تعیین میزان تعهدات، میزان فرانشیز را نیز مشخص می کنند. فرانشیز میزان خسارتی است که بیمه گذار باید پرداخت کرده و معمولا به صورت درصدی اعلام می شود. برای مثال امکان دارد فرانشیز پوشش هزینه دارو و ویزیت در یک نوع از بیمه تکمیلی 10 درصد و در نوع دیگر 30 درصد باشد. باید شرح داد که برخی از شرکت های بیمه سقف تعهدات مربوط به دارو و ویزیت را به صورت جداگانه‌ اعلام می کنند. بنابراین امکان دارد میزان پوشش هزینه دارو با هزینه ویزیت متفاوت باشد.

بیشتر بخوانید: استعلام بیمه تکمیلی

 

داروهای تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی

لیست داروهای تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی شامل داروهای مجاز شده که موارد مجاز توسط وزارت بهداشت اعلام می شوند. در واقع کلیه داروهای نیازمند نسخه موجود در فهرست رسمی داروهای ایران تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی بوده اما میزان پوشش نسبت به میزان تعهدات بیمه تکمیلی کمتر است و کافی به حساب نمی آید.

 

پس از بررسی این که پوشش هزینه ویزیت و دارو در بیمه تکمیلی چقدر است، در خصوص داروهای تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی باید توضیح داد که موارد بدون نسخه تحت پوشش هیچ یک از بیمه ها قرار نمی گیرند. امکان دارد بیمه تامین اجتماعی هزینه داروی ایرانی معادل داروی خارجی را به عنوان خسارت به فرد پرداخت کرده اما امکان دریافت خسارت بابت خرید داروهای OTC مانند ویتامین ها وجود نخواهد داشت.

 

نکته قابل توجه این است که بیمه تامین اجتماعی و تکمیلی داروهای مجاز و نیازمند نسخه را تحت پوشش قرار داده اما بیمه تامین اجتماعی تنها بخش اندکی از هزینه ها را پرداخت خواهد کرد. به مبلغ پرداختی توسط بیمه تامین اجتماعی، سهم سازمان نیز گفته شده و میزان آن در فاکتور خرید درج خواهد شد. در صورت عدم تهیه بیمه تکمیلی، فرد باید باقیمانده هزینه دارو را پس از کسر سهم سازمان به شکل آزاد پرداخت نماید.

 

شایان ذکر است که علاوه بر داروهای بدون نسخه پر مصرف، مکمل های غذایی نیز در لیست داروهای تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی و بیمه تکمیلی قرار نمی گیرند. اثر مثبت درمانی این مکمل ها به اثبات نرسیده و قیمت آن موارد بیشتر از هزینه داروها می باشد، زیرا هزینه مکمل توسط تولید کننده برآورد خواهد شد. بنابراین در حال حاضر اغلب ویتامین ها و مکمل ها تحت پوشش نمی باشند.

بیشتر بخوانید: هزینه بیمه تکمیلی

 

چگونه هزینه‌ های دارویی خود را از بیمه می‌ توانید دریافت کنید؟

پس از پاسخگویی به این سوال که پوشش هزینه ویزیت و دارو در بیمه تکمیلی چقدر است، باید به بررسی نحوه دریافت خسارت از شرکت بیمه پرداخت. افراد پیش از خرید خدمات یا عقد قرارداد باید میزان و سقف تعهدات دوره انتظار، مدارک لازم برای درخواست جبران خسارت و تعداد پوشش ها را جویا شوند. معمولا پس از خرید دارو از داروخانه می توان مدارک مربوطه را در اختیار شرکت بیمه قرار داده و درخواست واریز مبلغ جبرانی را مطرح کرد.

 

در خصوص این که چگونه هزینه‌ های دارویی خود را از بیمه می‌ توانید دریافت کنید؟ باید شرح داد که افراد می توانند از طریق مراجعه حضوری به شعب شرکت های متفاوت بیمه تکمیلی مانند بیمه تکمیلی سینا، کارآفرین و ...  یا از طریق ثبت درخواست در سایت و اپلیکیشن معرفی شده تقاضا را ثبت نمایند. در ادامه انواع روش های درخواست جبران خسارت معرفی شده است:

 

دریافت هزینه دارویی از بیمه تکمیلی به صورت حضوری: برای این امر افراد باید وارد سایت شرکت بیمه شده و نزدیک ترین نمایندگی را از طریق جستجو در لیست شعب، یافته و در ادامه به آن مراجعه نمایند. سپس متقاضی می بایست یک فرم چاپی را تکمیل کرده و مدارک لازم را در اختیار شرکت قرار دهد.

 

دریافت هزینه دارویی از بیمه تکمیلی به صورت اینترنتی: اغلب شرکت های بیمه تکمیلی امکان ثبت درخواست خسارت را در سایت خود فراهم کرده و برخی دیگر نیز یک اپلیکیشن برای این امر طراحی نموده اند. مشتریان می توانند از طریق ورود به حساب کاربری در سایت یا اپلیکیشن شرکت بیمه، نسبت به تکمیل فرم های دیجیتالی و بارگذاری تصویر یا اسکن مدارک دال بر خرید دارو اقدام نمایند

بیشتر بخوانید: بیمه تکمیلی ایران

 

مدارک لازم برای دریافت هزینه ویزیت و دارو از بیمه تکمیلی

برای بهره مندی از مزایای خرید خدمات بیمه، باید به بررسی مدارک لازم برای دریافت هزینه ویزیت و دارو از بیمه تکمیلی پرداخت. به طور کلی هر شرکت موظف است پس از اطلاع رسانی در خصوص میزان پوشش هزینه ویزیت و دارو در بیمه تکمیلی، مدارک مورد نیاز برای درخواست جبران خسارت را تعیین و اطلاع رسانی نماید.

 

لیست مدارک لازم برای دریافت هزینه ویزیت و دارو از بیمه تکمیلی در حقیقت شامل همان موارد دال بر خرید قرص، شربت یا سایر موارد از داروخانه معتبر می شود. در ادامه لیست مستندات لازم آمده اما باید توضیح داد که برخی از شرکت ها درخواست ارائه مدارک بیشتری مانند پرونده درمانی را مطرح می کنند.

 

مدارک لازم برای دریافت هزینه ویزیت و دارو از بیمه تکمیلی
اصل برگه ویزیت دارای مهر پزشک	مدارک شناسایی مانند کارت ملی هوشمند یا شناسنامه
نسخه پزشک	اطلاعات تماس و نشانی
رسید خرید و قبض حاوی مهر داروخانه	فرم درخواست هزینه دارو که توسط شرکت در اختیار قرار داده می شود.
فاکتور دریافتی از داروخانه	پرونده درمانی در صورت لزوم

 

پس از بررسی این که پوشش هزینه ویزیت و دارو در بیمه تکمیلی چقدر است، باید توضیح داد که معمولا برخورداری از پرونده درمانی برای دریافت هزینه داروهای تخصصی ضروری می باشد. بنابراین مدارک مورد نیاز را می توان بر اساس نوع داروی خریداری شده متفاوت دانست. در صورت لزوم باید پیش از مراجعه حضوری به شرکت یا ورود به سامانه ثبت تقاضا، با شرکت تماس حاصل کرده و لیست مدارک لازم را جویا شد.

 

در برخی از مواقع نسخه دارو در دفترچه تامین اجتماعی نوشته شده و برگه سبز دفترچه توسط داروخانه از دفترچه جدا می شود. در چنین حالتی می بایست برگه قرمز را به شرکت بیمه تکمیلی ارائه داده و تقاضا را مطرح نمود. در صورت عدم جدا کردن برگه سبز از دفترچه، می بایست همان برگه را در اختیار کارشناسان شرکت بیمه تکمیلی قرار داد. اگر نسخه به شکل الکترونیکی ثبت شود، بیمه گذار به آن دسترسی نیافته اما باید فاکتور را از داروخانه دریافت نموده و آن را به جای نسخه کاغذی ارائه دهد.

در ادامه بخوانید: بیمه تکمیلی سامان

 

برای دریافت اطلاعات بیشتر در مورد برای مشاوره پوشش هزینه ویزیت و دارو در بیمه تکمیلی در کانال تلگرام عقود و قراردادها عضو شوید. کارشناسان مرکز مشاوره دینا نیز آماده اند تا با ارائه خدمات مشاوره حقوقی .تلفنی دینا به سوالات شما عزیزان پیرامون مشاوره پوشش هزینه ویزیت و دارو در بیمه تکمیلی پاسخ دهند.

 

 

سوالات متداول

1- سقف پوشش هزینه ویزیت و دارو در بیمه تکمیلی چقدر است؟  

2- لیست داروهای تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی شامل چیست؟  

3- مدارک لازم برای دریافت هزینه ویزیت و دارو از بیمه تکمیلی چیست؟  

---

نظرات کاربران